Tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado: uma revisão sistemática e metanálise

Abstract

Introdução: O megaesôfago avançado predispõe riscos clínicos de desnutrição, broncoaspiração, infecções e neoplasias, além de impacto significativo na qualidade de vida. Tem seu tratamento definitivo realizado preferencialmente através de cirurgia. Não há um consenso atual na literatura ante a melhor opção de tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado, embora haja predileção pela esofagectomia, cirurgia de significativa morbi-mortalidade associada. Outras modalidades cirúrgicas têm sido propostas, com bons resultados, como a mucosectomia esofágica e a cardiomiotomia laparoscópica à Heller. Objetivo: Esse estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática com metanálise da literatura acerca do tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado. Métodos: As bases de dados utilizadas foram PubMed, Lilacs, Embase e MedLine, além de pesquisas de referências relacionadas. Os critérios de inclusão foram: estudos com casuísta de 8 ou mais casos de pacientes, acima de 18 anos, portadores de megaesôfago avançado, tratados definitivamente por cirurgia; estudos publicados nos últimos 10 anos, nas línguas português, inglês ou espanhol. Os critérios de exclusão envolviam relatos de casos, cartas, revisões sistemáticas, metanálises, modelos animais e estudos sem texto completo. Os artigos foram selecionados por dois revisores independentemente. Resultados: Foram selecionados 14 artigos no total, que incluiram 1.862 pacientes. Os estudos foram divididos em dois grupos similares: cardiomiotomia laparoscópica com fundoplicatura (6 artigos; 213 pacientes) e cirurgias maiores (9 artigos; 1.649 pacientes; modalidades: esofagectomia subtotal, esofagectomia minimamente invasiva, mucosectomia esofágica, esofagocardioplastia de Serra-Doria). A metanálise incluiu 13 artigos, com 686 pacientes. As plataformas Review Manager e GRADEpro GDT foram utilizadas para análise estatística. A análise do risco de viés foi realizada a partir da plataforma ROBINS-I. Foram realizadas análises comparativas entre tipo de estudo, idade, sexo, classificação da acalásia, complicações/morbidade, mortalidade, tempo de internação, tempo de seguimento e desfechos tardios. Para a metanálise, foi realizada uma análise comparativa entre morbidade/complicações e mortalidade x desfechos tardios considerados bons ou excelentes, para ambos os grupos. Discussão: Os estudos analisados evidenciam que ambos os grupos apresentaram resultados semelhantes quanto ao desfecho tardio, considerado majoritariamente bom ou excelente, no entanto, houve significativa morbimortalidade associada ao grupo de cirurgias maiores. O risco relativo de complicações/morbidade para o grupo de cardiomiotomia foi de 0,05 contra 0,49 do grupo cirurgias maiores. No desfecho mortalidade, o risco relativo foi de 0,03 contra 0,05. Ressalta-se que o grupo cardiomiotomia teve significativamente menor número de pacientes avaliados e menor tempo de seguimento para avaliação de desfechos tardios. Conclusão: Conclui-se que a cardiomiotomia laparoscópica à Heller com fundoplicatura pode ser realizada a pacientes portadores de megaesôfago avançado, com taxas de complicações e mortalidade reduzidas frente às cirurgias maiores, porém, com ressalvas quanto ao desfecho tardio a longo prazo. Ainda assim, as cirurgias maiores ainda apresentam significativo papel no tratamento das recidivas e de casos especificamente individualizados.

Introduction: Advanced megaesophagus predisposes to clinical risks of malnutrition, bronchoaspiration, infections and cancer, in addition to having a significant impact on quality of life. Its definitive treatment should preferably involve surgery procedure. There is currently no consensus in the literature regarding the best surgical option for advanced megaesophagus, although there is a predilection on esophagectomy surgery, which is associated with significant morbidity and mortality. Other surgical procedures, such as esophageal mucosectomy and Heller cardiomyotomy, have been proposed with good results. Objective: The objective of this study was to conduct a systematic review and meta-analysis of the literature on the surgical treatment of advanced megaesophagus. Methods: Databases used included PubMed, Lilacs, Embase and MedLine, as well as reference research. The inclusion criteria were: studies with 8 or more cases of patients over the age of 18 with advanced megaesophagus treated definitively by surgery; studies published in the last ten years in Portuguese, English, or Spanish. Exclusion criteria were: case studies, letters, systemic reviews, meta-analysis, animal models, and studies with incomplete texts. Two reviewers chose the articles independently. Results: In total, 14 articles were chosen, with 1,862 patients included. The studies were divided into two groups: laparoscopic cardiomyotomy with fundoplication (6 articles; 213 patients) and major surgeries (9 articles; 1,649 patients; modalities: subtotal esophagectomy, minimally invasive esophagectomy, esophageal mucosectomy, Serra-Doria esophagocardioplasty). The meta-analysis included 13 articles and 686 patients. The platforms Review Manager and GRADEpro GDT were used for statistical analysis. Risk of bias was assessed using the ROBINS-I platform. Comparative analyses were performed between study type, age, gender, achalasia classification, complications/morbidity, mortality, length of stay, length of follow-up and late outcomes. A comparative analysis between morbidity/complications and mortality versus late outcomes considered good or excellent for both groups was performed for the meta-analysis. Discussion: The studies indicate that both groups had similar results regarding late outcomes, which was considered mostly good or excellent. However, there was significant morbidity associated with the major surgeries group. Risk ratio of complications/morbidity was 0.05 in the cardiomyotomy group versus 0.49 in the major surgeries group. Regarding mortality, the risk ratio was 0.03 versus 0.05. It should be noted that the cardiomyotomy group had a significantly lower number of patients evaluated and a shorter time of follow-up for the assessment of late outcomes. Conclusion: In conclusion, laparoscopic Heller myotomy can be performed on patients with advanced megaesophagus, with lower rates of complications and mortality compared to major surgeries, with reservations to the late outcomes results. Nevertheless, major surgeries still engage in an important role in the treatment of specific invidualized cases and relapsed megaesophagus.